Căn cứ từ chối bồi thường theo hợp đồng bảo hiểm sức khỏe

Căn cứ từ chối bồi thường theo hợp đồng bảo hiểm sức khỏe là nội dung quan trọng mà cả doanh nghiệp bảo hiểm và người tham gia bảo hiểm cần đặc biệt lưu ý. Doanh nghiệp bảo hiểm chỉ có thể từ chối bồi thường trong những trường hợp luật định. Việc nắm vững các quy định này là cần thiết để bảo vệ quyền và lợi ích hợp pháp của bên mua bảo hiểm. Bài viết sau đây của Luật Long Phan PMT phân tích chi tiết căn cứ từ chối bồi thường theo hợp đồng bảo hiểm sức khỏe và đưa ra những khuyến nghị hữu ích cho Quý khách hàng.

Sự kiện rủi ro không thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc nằm trong điều khoản loại trừ trách nhiệm

Đây là căn cứ từ chối bồi thường theo hợp đồng bảo hiểm sức khỏe phổ biến và cơ bản nhất. Doanh nghiệp bảo hiểm chỉ có nghĩa vụ chi trả quyền lợi đối với những rủi ro được quy định trong phạm vi bảo hiểm. Các sự kiện không được liệt kê hoặc thuộc danh mục loại trừ sẽ không được chấp nhận bồi thường.

Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm quy định các trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm không phải bồi thường, trả tiền bảo hiểm theo khoản 1 Điều 19 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022. Doanh nghiệp có quyền không chi trả khi rủi ro xảy ra không được ghi nhận trong phạm vi trách nhiệm hoặc thuộc “điều khoản loại trừ” đã giải thích và được người mua xác nhận khi ký kết hợp đồng. Doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối bồi thường khi sự kiện không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm theo điểm d khoản 1 Điều 20 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022. 

Các điều khoản loại trừ phải được quy định rõ trong hợp đồng bảo hiểm và giải thích đầy đủ cho bên mua bảo hiểm khi giao kết. Theo khoản 2 Điều 19 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022, doanh nghiệp bảo hiểm phải có bằng chứng xác nhận việc bên mua bảo hiểm đã được giải thích đầy đủ và hiểu rõ nội dung điều khoản loại trừ khi giao kết hợp đồng. Quý khách hàng có quyền yêu cầu doanh nghiệp bảo hiểm giải thích chi tiết các điều khoản này trước khi ký kết. Trong trường hợp có sự kiện bất khả kháng hoặc trở ngại khách quan dẫn đến việc chậm thông báo, doanh nghiệp bảo hiểm không được áp dụng điều khoản loại trừ về chậm thông báo (khoản 3 Điều 19 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022).

Bên mua cung cấp thông tin sai sự thật/cố ý che giấu khi giao kết hợp đồng bảo hiểm sức khỏe

Trách nhiệm cung cấp thông tin trung thực là một trong những nguyên tắc nền tảng của hợp đồng bảo hiểm. Doanh nghiệp bảo hiểm có trách nhiệm cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin liên quan đến hợp đồng bảo hiểm, giải thích các điều kiện, điều khoản bảo hiểm cho bên mua bảo hiểm. Bên mua bảo hiểm có trách nhiệm cung cấp đầy đủ, trung thực thông tin liên quan đến đối tượng bảo hiểm cho doanh nghiệp bảo hiểm (khoản 1 Điều 22 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022). Việc vi phạm nghĩa vụ này tạo căn cứ để doanh nghiệp bảo hiểm từ chối bồi thường và hủy bỏ hợp đồng bảo hiểm.

Khi bên mua bảo hiểm cố ý cung cấp không đầy đủ thông tin hoặc cung cấp thông tin sai sự thật (ví dụ che giấu tiền sử bệnh, sức khỏe hiện tại) nhằm giao kết hợp đồng bảo hiểm để được bồi thường, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền hủy bỏ hợp đồng theo khoản 2 Điều 22 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022. Doanh nghiệp bảo hiểm không phải bồi thường, trả tiền bảo hiểm và chỉ hoàn lại phí bảo hiểm sau khi trừ các chi phí hợp lý theo thỏa thuận. Bên mua bảo hiểm phải bồi thường thiệt hại phát sinh cho doanh nghiệp bảo hiểm nếu có.

Doanh nghiệp bảo hiểm có quyền xác minh thông tin thông qua hồ sơ y tế tại các cơ sở y tế hợp pháp. Việc che giấu bệnh có sẵn hoặc khai báo sai nghề nghiệp không chỉ làm mất quyền lợi bảo hiểm mà còn có thể khiến bên mua phải bồi thường thiệt hại phát sinh cho doanh nghiệp bảo hiểm.

Hợp đồng bảo hiểm vô hiệu theo quy định pháp luật

Hợp đồng bảo hiểm vô hiệu sẽ không làm phát sinh quyền và nghĩa vụ của các bên ngay từ thời điểm giao kết. Khi hợp đồng bị tuyên vô hiệu, Doanh nghiệp bảo hiểm không có nghĩa vụ thực hiện bất kỳ khoản chi trả nào. Đây là một căn cứ từ chối bồi thường theo hợp đồng bảo hiểm sức khỏe mang tính tuyệt đối vì nền tảng pháp lý của giao dịch không tồn tại.

Hợp đồng bảo hiểm vô hiệu trong các trường hợp được quy định tại Điều 25 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022. Các trường hợp chính bao gồm: 

• Bên mua không có quyền lợi có thể được bảo hiểm 
• Không có đối tượng bảo hiểm tại thời điểm giao kết 
• Bên mua biết sự kiện bảo hiểm đã xảy ra tại thời điểm giao kết
• Mục đích hợp đồng vi phạm điều cấm của luật, trái đạo đức xã hội
• Giao kết do lừa dối, đe dọa, cưỡng ép
• Bên mua bảo hiểm là người chưa thành niên, người mất năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức, làm chủ hành vi, người bị hạn chế năng lực hành vi dân sự

Ngoài ra còn có các trường hợp khác như: giao kết hợp đồng giả tạo, hợp đồng được giai kết có sự nhầm lẫn, bên mua bảo hiểm không nhận thức và làm chủ hành vi của mình khi giao kết hợp đồng, hợp đồng bảo hiểm không tuân thủ quy định về hình thức.

Khi hợp đồng bị xác định là vô hiệu, nó không có hiệu lực từ từ thời điểm giao kết. Các bên sẽ phải hoàn trả cho nhau những gì đã nhận. Bên có gây thiệt hại thì phải bồi thường (khoản 2 Điều 25 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022). 

Hợp đồng bảo hiểm đã bị đơn phương chấm dứt

Hiệu lực của hợp đồng là điều kiện tiên quyết để Doanh nghiệp bảo hiểm xem xét chi trả quyền lợi. Một khi hợp đồng đã bị chấm dứt, mọi sự kiện bảo hiểm phát sinh sau thời điểm đó sẽ không còn thuộc trách nhiệm của Doanh nghiệp bảo hiểm. Đây là căn cứ từ chối bồi thường theo hợp đồng bảo hiểm sức khỏe rõ ràng và hợp pháp.

Điều 26 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022 quy định các trường hợp đơn phương chấm dứt thực hiện hợp đồng bảo hiểm. Các trường hợp phổ biến là không chấp nhận điều chỉnh rủi ro, không đóng phí bảo hiểm hoặc không đóng đủ phí bảo hiểm theo thời hạn thỏa thuận hoặc sau thời gian gia hạn. Ngoài ra còn có các trường hợp khác như người được bảo hiểm không thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn cho đối tượng bảo hiểm, bên mua bảo hiểm không đồng ý chuyển giao danh mục hợp đồng bảo hiểm.

Đối với bảo hiểm sức khỏe, việc đóng phí đúng hạn có ý nghĩa quan trọng để duy trì hiệu lực hợp đồng. Khi hợp đồng bị chấm dứt do các trường hợp trên, mọi sự kiện bảo hiểm xảy ra sau thời điểm chấm dứt sẽ không được bồi thường. Do đó, việc duy trì đóng phí đầy đủ và đúng hạn là nghĩa vụ quan trọng để đảm bảo hợp đồng luôn có hiệu lực, bảo vệ quyền lợi liên tục cho người được bảo hiểm.

Nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường quá thời hạn 01 năm

Pháp luật quy định một thời hạn cụ thể để người thụ hưởng quyền lợi nộp hồ sơ yêu cầu chi trả. Việc nộp hồ sơ chậm trễ mà không có lý do chính đáng có thể trở thành căn cứ từ chối bồi thường theo hợp đồng bảo hiểm sức khỏe. Quy định này nhằm đảm bảo tính kịp thời trong việc giải quyết quyền lợi và giúp doanh nghiệp bảo hiểm xác minh sự kiện bảo hiểm một cách chính xác.

Thời hạn nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường được quy định tại Điều 30 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022. Cụ thể thời hạn này là 01 năm kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm. Thời gian xảy ra sự kiện bất khả kháng hoặc trở ngại khách quan không tính vào thời hạn nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường, trả tiền bảo hiểm.

Trường hợp người được bảo hiểm hoặc người thụ hưởng chứng minh được rằng không biết thời điểm xảy ra sự kiện bảo hiểm, thời hạn được tính từ ngày biết việc xảy ra sự kiện theo khoản 2 Điều 30 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022. Đối với trường hợp người thứ ba yêu cầu bên mua bảo hiểm bồi thường về thiệt hại thuộc trách nhiệm bảo hiểm, thời hạn được tính từ ngày người thứ ba yêu cầu. Việc nộp hồ sơ sau thời hạn quy định tạo căn cứ để doanh nghiệp bảo hiểm từ chối bồi thường (khoản 3 Điều 30 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022).

Quy định đặc thù của sản phẩm bảo hiểm sức khỏe

Ngoài các lý do chung, mỗi sản phẩm bảo hiểm sức khỏe còn có các quy tắc, điều kiện riêng. Những quy định này như thời gian chờ, bệnh có sẵn, hay các loại trừ đặc biệt, là những căn cứ từ chối bồi thường theo hợp đồng bảo hiểm sức khỏe mà Quý khách hàng cần đặc biệt lưu tâm. 

Thời gian chờ trong bảo hiểm sức khỏe được quy định tại khoản 2 Điều 12 Thông tư 67/2023/TT-BTC. Thời gian chờ là khoảng thời gian mà các sự kiện bảo hiểm xảy ra sẽ không được doanh nghiệp bảo hiểm chi trả đối với một số quyền lợi bảo hiểm sức khỏe. Thời gian chờ được tính từ ngày bắt đầu thời hạn bảo hiểm hoặc ngày khôi phục hiệu lực hợp đồng gần nhất. 

Quy định về thời gian chờ không áp dụng đối với trường hợp tai nạn theo điểm b khoản 2 Điều 12 Thông tư 67/2023/TT-BTC. Đối với các trường hợp bệnh, thời gian chờ tối đa không vượt quá 90 ngày. Đối với quyền lợi thai sản, thời gian chờ tối đa là 270 ngày. Trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm chấp thuận bảo hiểm cho các bệnh có sẵn, thời gian chờ tối đa là 1 năm.

Bệnh có sẵn được định nghĩa tại khoản 3 Điều 12 Thông tư 67/2023/TT-BTC là tình trạng bệnh tật hoặc thương tật của người được bảo hiểm đã được bác sỹ chẩn đoán hoặc điều trị trước ngày hiệu lực hợp đồng bảo hiểm. Việc xác định bệnh có sẵn phải căn cứ vào hồ sơ y tế được lưu trữ tại bệnh viện hoặc cơ sở y tế hợp pháp, các tài liệu y khoa được cơ quan có thẩm quyền ban hành. Quý khách hàng có trách nhiệm khai báo trung thực về bệnh có sẵn để doanh nghiệp bảo hiểm đánh giá rủi ro và đưa ra quyết định chấp thuận bảo hiểm có điều kiện hoặc từ chối bảo hiểm.

Hầu hết các hợp đồng bảo hiểm sức khỏe đều loại trừ các trường hợp như: hành vi cố ý gây thương tích, tự tử (trong 2 năm đầu theo Điều 40 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022), hậu quả do sử dụng ma túy hoặc rượu bia vượt nồng độ cồn cho phép, tham gia vào các hoạt động nguy hiểm, chiến tranh, khủng bố, điều trị thẩm mỹ, hoặc các phương pháp điều trị thử nghiệm.

Trong các trường hợp trên, doanh nghiệp bảo hiểm có nghĩa vụ giải thích bằng văn bản lý do từ chối bồi thường, trả tiền bảo hiểm nếu không nêu căn cứ hợp lý, quyết định có thể bị khiếu nại hoặc kiện ra Tòa án/Trọng tài (điểm e khoản 2 Điều 20 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022).

>>> Xem thêm Tư vấn khởi kiện công ty bảo hiểm từ chối bồi thường

Thực tiễn áp dụng và khuyến nghị cho bên mua/được bảo hiểm

Trong thực tiễn áp dụng, việc bị từ chối bảo hiểm sức khỏe nhưng không có cơ sở phù hợp là có xảy ra. Dưới đây là những khuyến nghị của Chúng tôi dành cho bên mua/bên được bảo hiểm khi mua bảo hiểm sức khỏe cũng như khi bị từ chối bồi thường.

Nên khai báo trung thực tiền sử bệnh, thói quen rủi ro, nghề nghiệp,… và lưu trữ bản sao bảng câu hỏi sức khỏe đã nộp

Người mua bảo hiểm có nghĩa vụ khai báo trung thực về tình trạng sức khỏe, tiền sử bệnh, thói quen sinh hoạt có thể ảnh hưởng đến rủi ro và nghề nghiệp hiện tại. Đây là nghĩa vụ cơ bản được quy định tại điểm a khoản 2 Điều 21 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022, theo đó bên mua bảo hiểm phải “cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin về đối tượng được bảo hiểm theo yêu cầu của doanh nghiệp bảo hiểm”. Việc lưu trữ bản sao bảng câu hỏi sức khỏe đã nộp là biện pháp bảo vệ quyền lợi quan trọng, giúp chứng minh việc thực hiện đúng nghĩa vụ khai báo và tránh tranh chấp về sau.

>>> Xem thêm: Hành vi khai báo gian dối để trục lợi bảo hiểm bị xử lý thế nào?

Nên đọc kỹ điều khoản loại trừ và thời gian chờ, nếu cần mở rộng phạm vi (bệnh có sẵn, thai sản…), yêu cầu công ty phát hành phụ lục và đóng thêm phí

Người mua bảo hiểm cần nghiên cứu kỹ lưỡng các điều khoản loại trừ và thời gian chờ được quy định trong hợp đồng bảo hiểm. Theo nguyên tắc pháp lý, các điều khoản loại trừ phải được giải thích rõ ràng và không được mở rộng diễn giải theo hướng bất lợi cho người được bảo hiểm.

Khi có nhu cầu mở rộng phạm vi bảo hiểm (như bao gồm bệnh có sẵn, bảo hiểm thai sản), cần yêu cầu doanh nghiệp bảo hiểm phát hành phụ lục hợp đồng chính thức và thực hiện đóng phí bổ sung. Điều này đảm bảo tính minh bạch và có giá trị pháp lý cao hơn so với các thỏa thuận bằng lời.

Đóng phí đúng hạn, nên cài nhắc phí tự động để tránh hợp đồng mất hiệu lực

Việc đóng phí bảo hiểm đúng thời hạn là nghĩa vụ cơ bản của người mua bảo hiểm theo điểm c khoản 2 Điều 22 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022. Việc chậm đóng phí có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng là hợp đồng bảo hiểm tạm ngừng hiệu lực hoặc chấm dứt hiệu lực.

Khuyến nghị cài đặt hệ thống nhắc nhở tự động là biện pháp phòng ngừa thiết thực, giúp tránh tình trạng vô tình vi phạm nghĩa vụ đóng phí và bảo vệ quyền lợi được bảo hiểm liên tục.

Thông báo tổn thất và nộp hồ sơ sớm (tốt nhất trong 30 ngày) kèm đủ chứng từ y tế, hóa đơn chi phí

Theo điểm đ khoản 2 Điều 21 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022, người được bảo hiểm có nghĩa vụ thông báo cho doanh nghiệp bảo hiểm ngay khi xảy ra sự kiện bảo hiểm. Quý khách hàng nên thông báo và nộp hồ sơ trong vòng 30 ngày, mặc dù pháp luật cho phép thời hạn tối đa là 01 năm (khoản 1 Điều 30 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022).

Hồ sơ yêu cầu bồi thường phải đầy đủ các chứng từ y tế, hóa đơn chi phí và các tài liệu liên quan khác theo yêu cầu của doanh nghiệp bảo hiểm. Việc chuẩn bị hồ sơ đầy đủ sẽ rút ngắn thời gian xử lý và giảm thiểu khả năng từ chối bồi thường do thiếu chứng từ.

Yêu cầu đơn vị cung cấp văn bản từ chối, nếu nhận thấy quyết định thiếu căn cứ, khiếu nại nội bộ rồi chuyển sang cơ chế Trọng tài/Tòa án

Khi doanh nghiệp bảo hiểm từ chối bồi thường, người được bảo hiểm có quyền yêu cầu văn bản từ chối cụ thể với lý do rõ ràng. Đây là nghĩa vụ của doanh nghiệp bảo hiểm theo quy định tại điểm 2 khoản 2 Điều 20 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022.

Trường hợp nhận thấy quyết định thiếu căn cứ, Quý khách hàng có thể khiếu nại nội bộ tại doanh nghiệp bảo hiểm, sau đó có thể chuyển sang cơ chế Trọng tài hoặc khởi kiện tại Tòa án (Điều 32 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022).

Cần lưu ý về thời hiệu khởi kiện là 03 năm kể từ ngày phát sinh tranh chấp theo Điều 429 Bộ luật Dân sự 2015, trong khi thời hạn nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường chỉ là 01 năm. Điều này có nghĩa là ngay cả khi đã quá thời hạn nộp hồ sơ, người được bảo hiểm vẫn có thể khởi kiện trong vòng 03 năm nếu có căn cứ pháp lý hợp lý.

>>> Xem thêm: Tố giác công ty có hành vi gian lận trong kinh doanh bảo hiểm

Xin tư vấn từ luật sư chuyên môn về bảo hiểm hoặc đại lý độc lập trước khi ký hoặc khiếu nại để đánh giá khả năng đòi quyền lợi

Việc tìm kiếm tư vấn từ luật sư chuyên về bảo hiểm hoặc đại lý bảo hiểm độc lập là khuyến nghị quan trọng, đặc biệt trong hai thời điểm: trước khi ký kết hợp đồng và khi phát sinh tranh chấp. Tư vấn chuyên môn giúp đánh giá chính xác khả năng đòi quyền lợi, xác định chiến lược pháp lý phù hợp và tối ưu hóa kết quả giải quyết tranh chấp.

Dịch vụ luật sư tư vấn và tham gia giải quyết tranh chấp từ chối bồi thường bảo hiểm sức khỏe

Khi đối mặt với việc bị từ chối bồi thường từ doanh nghiệp bảo hiểm, việc tìm đến sự hỗ trợ pháp lý chuyên nghiệp là giải pháp hiệu quả để bảo vệ quyền lợi chính đáng. Tại Luật Long Phan PMT, đội ngũ luật sư chuyên về lĩnh vực bảo hiểm sẽ hỗ trợ Quý khách hàng thực hiện các công việc sau:

• Tư vấn pháp lý về quyền và nghĩa vụ của bên mua bảo hiểm trong hợp đồng bảo hiểm sức khỏe
• Rà soát và đánh giá tính hợp pháp của điều khoản hợp đồng bảo hiểm trước khi ký kết
• Hỗ trợ khách hàng chuẩn bị hồ sơ yêu cầu bồi thường đầy đủ và chính xác theo quy định
• Đại diện khách hàng thương lượng với doanh nghiệp bảo hiểm về việc giải quyết bồi thường
• Phân tích căn cứ pháp lý của quyết định từ chối bồi thường của doanh nghiệp bảo hiểm
• Tư vấn về thủ tục khiếu nại nội bộ và các biện pháp bảo vệ quyền lợi hợp pháp
• Đại diện khách hàng trong các thủ tục giải quyết tranh chấp tại Trọng tài hoặc Tòa án
• Soạn thảo đơn khởi kiện, tài liệu pháp lý và chứng cứ cho vụ việc tranh chấp bảo hiểm
• Tư vấn về thời hiệu khởi kiện và các quy định pháp luật liên quan đến tranh chấp bảo hiểm

Các câu hỏi thường gặp (FAQ)

Dưới đây là các câu hỏi thường gặp về căn cứ từ chối bồi thường theo hợp đồng bảo hiểm sức khỏe, giúp Quý khách hàng nắm rõ hơn về quy định này nhằm bảo vệ tối đa quyền lợi của mình.

Thời gian chờ là gì và áp dụng cho những quyền lợi nào?

Thời gian chờ là khoảng thời gian nhất định tính từ ngày hợp đồng có hiệu lực mà các sự kiện bảo hiểm xảy ra sẽ không được chi trả, ngoại trừ tai nạn. Thời gian chờ được áp dụng cho các bệnh thông thường, các bệnh đặc biệt hoặc bệnh có sẵn, và quyền lợi thai sản. Mục đích là để ngăn chặn việc người tham gia mua bảo hiểm ngay khi đã biết mình có bệnh (khoản 2 Điều 12 Thông tư 67/2023/TT-BTC).

Bệnh có sẵn là gì và làm thế nào để khai báo trung thực?

Bệnh có sẵn là tình trạng bệnh lý hoặc thương tật của bạn đã được chẩn đoán hoặc điều trị trước ngày hợp đồng có hiệu lực. Quý khách hàng cần khai báo trung thực bằng cách cung cấp đầy đủ thông tin về tiền sử bệnh, quá trình điều trị, và các kết quả xét nghiệm liên quan theo yêu cầu của công ty bảo hiểm. Không khai báo hoặc khai báo không đầy đủ có thể dẫn đến việc hợp đồng bị vô hiệu hoặc từ chối bồi thường sau này (khoản 3 Điều 12 Thông tư 67/2023/TT-BTC).

Nếu bị tai nạn, có phải chờ hết thời gian chờ để được bồi thường không?

Không. Hầu hết các hợp đồng bảo hiểm sức khỏe quy định rằng thời gian chờ không áp dụng đối với các trường hợp tai nạn. Việc chi trả sẽ được thực hiện ngay khi hợp đồng có hiệu lực, miễn là tai nạn xảy ra sau thời điểm đó và thuộc phạm vi bảo hiểm (điểm b khoản 2 Điều 12 Thông tư 67/2023/TT-BTC).

Làm thế nào để biết rằng công ty bảo hiểm đã giải thích đầy đủ các điều khoản loại trừ?

Theo khoản 2 Điều 19 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022, công ty bảo hiểm có trách nhiệm cung cấp bằng chứng xác nhận rằng bên mua bảo hiểm đã được giải thích đầy đủ và hiểu rõ nội dung của các điều khoản loại trừ. Bằng chứng này thường là một bản xác nhận được bạn ký khi giao kết hợp đồng. Quý khách hàng nên lưu giữ bản sao của tài liệu này để làm căn cứ nếu phát sinh tranh chấp.

Có thể khiếu nại về quyết định từ chối bồi thường không?

Có. Nếu cho rằng quyết định từ chối bồi thường của công ty bảo hiểm là không chính đáng hoặc thiếu căn cứ, Quý khách hàng có quyền khiếu nại nội bộ với công ty. Nếu vẫn không đạt được thỏa thuận, Quý khách hàng có thể gửi đơn kiện đến Tòa án hoặc Trọng tài theo quy định của pháp luật (Điều 32 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022).

Quyền lợi bảo hiểm có bị ảnh hưởng khi thay đổi người thụ hưởng không?

Không bị ảnh hưởng nếu thực hiện đúng thủ tục thay đổi theo quy định của doanh nghiệp bảo hiểm (Điều 41 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022).

Bệnh tái phát sau nhiều năm khỏi có được coi là bệnh có sẵn không?

Bệnh tái phát có thể được coi là bệnh có sẵn nếu có liên quan y học đến tình trạng bệnh đã được điều trị trước khi ký hợp đồng. Việc xác định này dựa trên ý kiến chuyên môn y khoa và hồ sơ bệnh án liên tục.

Doanh nghiệp bảo hiểm có thể từ chối thanh toán nếu người được bảo hiểm điều trị tại bệnh viện tư nhân không?

Không, doanh nghiệp bảo hiểm không được từ chối chi trả chỉ vì điều trị tại bệnh viện tư nhân. Theo quy định, việc chi trả phụ thuộc vào tính chất sự kiện bảo hiểm và điều khoản hợp đồng, không phân biệt công lập hay tư nhân, miễn là cơ sở y tế có giấy phép hợp pháp.

Kết luận

Việc nắm rõ căn cứ từ chối bồi thường theo hợp đồng bảo hiểm sức khỏe giúp Quý khách hàng bảo vệ quyền lợi hợp pháp hiệu quả. Luật Long Phan PMT cung cấp dịch vụ tư vấn pháp lý chuyên nghiệp về tranh chấp bảo hiểm, hỗ trợ khách hàng từ việc rà soát hợp đồng đến đại diện giải quyết tranh chấp tại Tòa án hoặc Trọng tài. Quý khách hàng có nhu cầu tư vấn xin liên hệ hotline 1900.63.63.87 để được hỗ trợ kịp thời.

Tags: bảo hiểm sức khỏe, điều khoản loại trừ, giải quyết tranh chấp bảo hiểm, Hợp đồng bảo hiểm, khiếu nại bảo hiểm, Quyền lợi bảo hiểm, từ chối bồi thường