Mẫu đơn đề nghị giám định thương tật

Việc viết mẫu đơn đề nghị giám định thương tật hiện được nhiều khách hàng quan tâm. Đặc biệt là người lao động bị tai nạn lao động, hưu trí cũng như người bị thương, muốn thực hiện thủ tục giám định để được hưởng mức bảo hiểm xã hội tương ứng. Trong bài viết dưới đây, chúng tôi xin trân trọng giới thiệu Quý bạn đọc cách viết một lá đơn đúng chuẩn.

Nội dung đơn đề nghị giám định thương tật

Đối với người bị tai nạn lao động và hưu trí

Căn cứ theo Phụ lục Thông tư 56/2017/TT-BYT do Bộ Y tế ban hành ngày 29 tháng 12 năm 2017, nội dung Giấy đề nghị giám định thương tật gồm:

• Thông tin cá nhân (bao gồm tên, số CMND hoặc căn cước công dân, ngày sinh và chỗ ở hiện tại)
• Tại mục (1) : ghi rõ ràng và chính xác Số sổ bảo hiểm xã hội hoặc Mã số bảo hiểm xã hội
• Tại mục (2) (Nghề nghiệp/Công việc): chú ý ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không
• Tại mục (3) (Đề nghị giám định): ghi rõ loại hình khám giám định (khám lần đầu/tái phát/khám lại/tổng hợp/phúc quyết)
• Tại mục (4) (Loại hình giám định): ghi rõ một trong các nội dung khám giám định (tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tử tuất/hưởng BHXH 1 lần/hưởng chế độ thai sản)
• Tại mục (5) (Nội dung giám định): ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị.
• Tại mục (6) (Đang hưởng chế độ): Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể (nếu có).

Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

• Tại mục (7) (Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã): chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định.

Đối với người bị thương tật trong vụ án hình sự

Đây là trường hợp người bị thương tật trong các vụ án hình sự, cần phải giám định để có căn cứ truy cứu trách nhiệm hình sự và mức bồi thường thiệt hại.

Theo đó, nội dung đơn đề nghị giám định gồm những nội dung sau:

Văn bản yêu cầu giám định tư pháp phải có các nội dung sau đây:

• Tên tổ chức hoặc họ, tên người yêu cầu giám định;
• Nội dung yêu cầu giám định;
• Tên và đặc điểm của đối tượng giám định;
• Tên tài liệu có liên quan hoặc mẫu so sánh gửi kèm theo (nếu có);
• Ngày, tháng, năm yêu cầu giám định và thời hạn trả kết luận giám định;
• Chữ ký, họ, tên người yêu cầu giám định.

(khoản 2 Điều 26 Luật Giám định tư pháp 2012)

Hồ sơ, giấy tờ kèm theo

Đối với người bị tai nạn lao động

Căn cứ theo khoản 1 Điều 5 Thông tư 56/2017/TT-BYT do Bộ Y tế ban hành ngày 29 tháng 12 năm 2017, khi tiến hành thủ tục giám định, người làm đơn cần mang theo một số giấy tờ sau:

• Giấy giới thiệu do người sử dụng lao động cấp (nếu đang chịu sự quản lý của người sử dụng lao động) hoặc Giấy đề nghị khám giám định (nếu như khám lần đầu và không trong quá trình quản lý của người sử dụng lao động).
• Bản chính/bản sao Giấy chứng minh thương tích do cơ sở y tế nơi cấp cứu (hoặc điều trị) cấp (theo mẫu tại Quyết định số 4096/2001/QĐ-BYT)
• Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Biên bản điều tra tai nạn lao động (theo mẫu tại Phụ lục 7 kèm theo Thông tư liên tịch 12/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT)

• Giấy ra viện hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án (trường hợp người lao động không điều trị nội trú/ngoại trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị thương tật phù hợp với thời điểm xảy ra tai nạn lao động và tổn thương đề nghị giám định);
• Một trong các giấy tờ có ảnh: chứng minh nhân dân, căn cước công dân, hộ chiếu còn hiệu lực…

Đối với hưu trí

Căn cứ theo khoản 3 Điều 5 Thông tư 56/2017/TT-BYT do Bộ Y tế ban hành ngày 29 tháng 12 năm 2017, người làm đơn cần chuẩn bị những giấy tờ sau:

• Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động đối với người lao động đang đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc, hoặc
• Giấy đề nghị khám giám định đối với người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội hoặc người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hàng tháng. (Mẫu các giấy tờ trên được quy định tại phụ lục 1 và 2 kèm theo Thông tư này)
• Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một hoặc các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh án, Giấy xác nhận khuyết tật, Giấy ra viện, Sổ khám bệnh, bản sao Hồ sơ bệnh nghề nghiệp, Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động đối với người đã được khám giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động;
• Một trong các giấy tờ có ảnh: chứng minh nhân dân, căn cước công dân, hộ chiếu còn hiệu lực…

Đối với người bị thương tật trong vụ án hình sự

Theo Luật Giám định tư pháp 2012:

Hồ sơ của giám định đối với người bị thương tật trong vụ án hình sự gồm:

• Văn bản đề nghị trưng cầu giám định
• Tài liệu, đồ vật có liên quan (nếu có)
• Bản sao giấy tờ chứng minh mình là người có quyền, nghĩa vụ liên quan trong vụ án hình sự hoặc là người đại diện hợp pháp của họ.

(khoản 1 Điều 26 Luật Giám định tư pháp 2012)

Một số lưu ý khi viết đơn

Khi giám định, cần chú ý đến thời hạn hưởng bảo hiểm xã hội cũng như hiệu lực của các giấy tờ liên quan, cụ thể

• “Biên bản giám định y khoa” có giá trị đến khi có biên bản giám định liền kề sau đó với cùng nội dung và mục đích giám định. Có thể hiểu, biên bản này chấm dứt hiệu lực khi có biên bản tiếp theo. (Điều 14 Thông tư 56/2017/TT-BYT do Bộ Y tế ban hành ngày 29 tháng 12 năm 2017)

• Một lần khám chỉ được cấp một giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội. Trường hợp người bệnh cần nghỉ dài hơn 30 ngày thì khi hết hoặc sắp hết thời hạn nghỉ ghi trên giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội đã được cấp, người bệnh phải tiến hành tái khám để người hành nghề xem xét quyết định. (Điều 20)
• Trường hợp người lao động trong cùng một thời gian được nhiều cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau khám và cùng cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội thì chỉ được hưởng một trong những giấy chứng nhận có thời gian nghỉ dài nhất. (Điều 20 Thông tư 56/2017/TT-BYT do Bộ Y tế ban hành ngày 29 tháng 12 năm 2017 )
• Trường hợp khám nhiều chuyên khoa trong cùng một ngày tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì chỉ cấp một giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội.(Điều 20 Thông tư 56/2017/TT-BYT do Bộ Y tế ban hành ngày 29 tháng 12 năm 2017)

>> Tham khảo cách xác định thương tật trong vụ án hình sự: Cách xác định bao nhiêu phần trăm thương tật vụ án hình sự

Trên đây là toàn bộ nội dung hướng dẫn của chúng tôi, hy vọng Quý khách có thể tìm được câu trả lời cho mình. Nếu Quý khách còn băn khoăn trong việc xin cấp các giấy tờ, hồ sơ về giám định, hãy liên lạc với chúng tôi theo số hotline dưới đây để nhận được tư vấn kịp thời từ đội ngũ luật sư của chúng tôi.

Trân trọng.